Боль в локтях: основные причины


Боль в локтях: основные причины

Основные причины боли в локтях:
• заболевания суставов и костей;
• болезни связок и мышц;
• заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем.

Патологии суставных хрящей и костей

Наиболее распространенные болезни, сопровождающиеся болью в локтях:
• воспалительные заболевания суставов (артрит подагрический, ревматоидный артрит, инфекционный полиартрит);
• остеоартроз локтевого сустава;
• артроз плечевого сустава (другое название – периартроз плечелопаточный);
• хондрокальциноз;
• синовиальный хондроматоз;
• остеофиты локтевого сустава;
• подагра;
• травмы локтевого сустава;
• опухоли локтевого сустава.

Артроз локтевого сустава

Примерно десятая часть всех случаев боли в локтях приходится на артроз этого сустава. Первичный артроз локтя встречается редко, чаще бывает вторичный.

Причины:
• перенесенная травма (перелом, сильный ушиб, вывих);
• перенесенный артрит сустава;
• регулярная значительная нагрузка на сустав;
• гормональный сбой организма, приводящий к изменению состояния костей и хрящей.

Симптомы артроза:
• боль достаточно терпима;
• боль в локте появляется при всех его движениях – попытке согнуть или же разогнуть руку до предела;
• иногда «стартовые боли» возникают после периода долгой неподвижности (сон или отдых) – боль вызывают первые движения сустава, затем боль проходит;
• позже присоединяется деформация сустава;
• постепенное ограничение подвижности сустава (контрактуры) – трудно согнуть руку полностью и столь же трудно разогнуть до конца;
• часто во время движения бывает хруст сустава.

В запущенной форме артроза рука постоянно немного согнута в локте, а кости сустава деформироаны. Однако при пальпации сустав малоболезненный и негорячий.
Заметим, что при эпикондилите болезненны лишь некоторые определенные движения локтевого сустава.
Основной метод диагностики артроза – рентген. При выраженном артрозе щель сустава существенно сужается, а ткань кости вокруг сустава разрастается (краевые остеофиты). Остеофиты хорошо видны на снимке.

Во время обострения заболевания – лейкоцитоз в крови, повышение СОЭ.

Лечение артроза:

• прием препаратов-хондропротекторов;
• прием нестероидных противовоспалительных средств;
• массаж;
• мануальная терапия;
• инъекции гиалуроновой кислоты;
• физиотерапия (парафинотерапия, магнитотерапия, электрофорез);
• хирургическое вмешательство (в запущенных случаях – протезирование сустава).

Артрит локтевого сустава

Воспаление сустава дает примерно десятую часть случаев болей в локтях.

При артрите локтевого сустава у пациента чаще всего воспалены и другие суставы. Таким образом, данное заболевание – проявление системных ревматологических болезней.

Причины артрита:

• ревматизм;
• реактивный артрит (реакция на воспаление – например, заражение хламидиями, ОРЗ, простуда и другие заболевания);
• неопластический артрит (связан с опухолями).

Симптомы:

• сильная боль в локте;
• болезненные ощущения появляются не только при движении, но и в покое;
• сустав довольно отечен;
• контуры сустава сглажены, он припухает;
• небольшая или сильная гиперемия (покраснение) сустава. Иногда он может быть багряного цвета;
• гипертермия сустава (сустав горячий на ощупь).

Лечение артрита

Нехирургические методы:
• подавление активности;
• прием обезболивающих средств внутрь и инъекции кортикостероидов;
• физиотерапия.

Хирургические методы:
• артропластика (замена сустава);
• артроскопия (удаление отростков кости);
• остеотомия (удаление частицы кости для уменьшения давления на сустав);
• синовэктомия (удаление синовиальной оболочки).

У части пациентов артриту локтевого сустава сопутствует и бурсит – воспаление околосуставной сумки.

Хондрокальциноз

Поражение суставов. Связано с отложением солей кальция в хрящах. Данный процесс нарушает подвижность сустава, вызывает боль, отечность и припухлость.
Существует несколько клинических проявлений данного заболевания.

Псевдоподагра:

• острое начало;
• боль;
• покраснение кожи;
• отек сустава;
• выраженное ограничение подвижности;
• при болевом приступе – повышение температуры.

Длительность приступа может быть до нескольких недель.

Приступы провоцируются следующими факторами:
• оперативное вмешательство (чаще – удаление паращитовидной железы);
• сосудистые острые патологии (инсульт, инфаркт миокарда);
• травмы.
В периоде между приступами все клинические симптомы могут исчезать.

Псевдоревматоидный артрит:
• отечность;
• припухлость суставов;
• прогрессирующая деформация суставов;
• контрактуры и ограничение подвижности;
• утренняя скованность.

Деструктивная форма
Бывает чаще у женщин старше 60-ти лет. Проявляется полиартритом – поражено сразу несколько суставов. Деструктивную форму сопровождают сильная боль и нарушение функций сустава.

Латентная форма
Иногда в хрящевой ткани происходит откладываются кристаллы кальция. Клинически это практически не проявляется – боли в локтях нет, но патология выявляет рентген.

Хондроматоз суставов

Заболевание, при котором нарушено формирование хряща, а внутри сустава образуются хрящевые или костные тельца.

Заболевание выявляется часто еще в раннем детстве:
• деформация костей, суставов;
• прогрессирующе укорочение конечностей.

Причина боли и суставных блокад – воспаление, присоединяющееся к хондроматозу.

В полости больного сустава нередко обнаруживаются «суставные мыши» – костные или хрящевые образования, которые затрудняют движения сустава. Когда повреждаются хрящи или суставная сумка, возникает боль.

Симптомы хондроматоза:
• боль при сгибании и разгибании локтя;
• тугоподвижность;
• припухлость сустава;
• контрактуры;
• гипотрофия мышц около сустава;
• иногда – похрустывание при движении пораженного сустава;
• иногда тельца определяются на ощупь, если они расположены поверхностно.

Подагра

Обычно подагра бывает на суставе большого пальца ноги, однако встречается и на локте.

Причины:
• прием препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты (аспирин, циклоспорин, ниацин, препараты для лечения туберкулеза);
• скопление мочевой кислоты в больших количествах.

Признаки:
• боль;
• отечность;
• гипертермия сустава (он горячий на ощупь);
• покраснение сустава;
• жесткость сустава.

Диагностика:
• рентген;
• пункция сустава.

Лечение подагры:
• диета, снижающая уровень мочевой кислоты;
• лекарственная терапия (обезболивающие, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды).

Боль при травмах локтевого сустава

Самые распространенные травмы локтя:
• задние вывихи сустава (частые), передние и боковые (встречаются реже);
• переломы костей сустава;
• разрыв сухожилий.

Травмы могут сочетаться, то есть одновременно могут быть, например, вывих сустава и перелом кости.

Причины травм локтя:
• падение на кисть;
• спортивная травма;
• автомобильная травма;
• производственная травма.

Перелом или трещина локтевой кости
Самые распространенные – перелом и трещина локтевого отростка и лучевой головки.
Причины: непрямая травма или прямой удар.

Симптомы:
• сильная боль, развивается мгновенно;
• обездвиженность сустава;
• невозможно напрячь руку;
• кровоподтеки в районе сустава;
• онемение пальцев руки (одного или нескольких).

Диагностика: физический осмотр врачом, рентген.

Терапия:
• фиксирующая повязка либо наложение гипса;
• хирургическое вмешательство.

Дислокация сустава (вывих)
Происходит тогда, когда кости, из которых образован сустав, изменяют положение.

Причины:
• падение на руку;
• травма, полученная в быту, на производстве, в ДТП.

Симптомы:
• острая боль;
• отечность сустава;
• онемение руки;
• невозможно согнуть руку;
• невозможно нащупать пульс на запястье.

Задний вывих локтевого сустава:
• деформация локтевого сустава;
• предплечье укорочено;
• локтевой отросток выступает;
• пружинистое сопротивление сустава при попытке разгибания.

Передний вывих локтевого сустава:
• предплечье удлинено, по сравнению со второй здоровой конечностью;
• западение в районе локтевого отростка;
• поврежден нерв (локтевой или срединный);
• потеря чувствительности кисти.

Боковые вывихи локтя:
• предплечье смещается кнаружи или кнутри;
• поврежден нерв (локтевой или срединный);
• потеря чувствительности кисти.

Диагностика:
• физический осмотр врачом;
• рентген;
• артериограмма (при подозрении на поражение артерий).

Терапия:
• прием обезболивающих препаратов;
• вправление вывиха;
• фиксирующая повязка;
• лед на больное место.

Разрыв сухожилий
Симптомы:
• чаще поражается двуглавая мышца плеча (бицепс);
• могут быть отрывы сухожилий нескольких мышц;
• нарушена функция активных движений руки;
• снижена сила сгибания локтя;
• асимметрия мышц, по сравнению со второй конечностью;
• отек;
• боль.

Опухоль локтевого сустава

Признаки, которые могут говорить о наличии злокачественного процесса:
• слабость;
• быстрая утомляемость;
• увеличение температуры тела спонтанное;
• потеря аппетита;
• потеря веса;
• боль в суставе.
Характеристика болевого синдрома при опухоли:
• поначалу боль не интенсивная;
• может исчезать самопроизвольно;
• затем, по мере развития процесса, боль становится постоянной, упорной;
• боль ноющая;
• усиливается со временем;
• усиливается по ночам;
• боль не реагирует на обезболивающие средства;
• болевой синдром может изменять интенсивность.

Опухоли различного размера могут определяться визуально, может быть ограничена подвижность больного сустава.

Иногда первый симптом опухоли – переломы, не связанные с травмами, возникающие самопроизвольно, например, при резких движениях, поднятии тяжестей, иногда в покое.

В этих случаях переломы связаны с нестабильностью структур костей, так как по мере роста опухоли кости теряют прочность.

Поражения мышечно-связочного аппарата

• тендиниты;
• эпикондилиты локтевого сустава;
• бурсит локтевого сустава;
• синдром кубитального канала;
• диффузный фасциит.

Тендинит (тендиноз) локтевого сустава

Самая встречающаяся травма у спортсменов, тендинит – дегенеративный процесс ткани сухожилия. Также может быть тендовагинит – воспаление в районе сухожилий, которые покрыты синовиальной оболочкой. Оболочка сухожилия способна проявлять воспалительную реакцию – выделяется транссудат или экссудат с воспалительными клетками.

Причины:
• чрезмерная двигательная активность;
• большие нагрузки на мышцы;
• микротравма сухожилия;
• ревматические болезни: подагра, ревматоидный артрит, реактивный артрит.

Во время движения место прикрепления мышц к скелету претерпевает нагрузку. Если нагрузка становится чрезмерной, ткани сухожилия и хрящей в месте прикрепления испытывают дегенеративные изменения. Появляются участки некроза тканей. Часть тканей претерпевает жировое перерождение. Откладываются соли кальция. Причем соли чаще появляются в местах микроразрывов волокна сухожилия. А соли кальция тоже могут травмировать окружающие ткани.

Во время долгой физической нагрузки ткань хряща между сухожильными волокнами окостеневает, перерождается. Появляются костные разрастания – остеофиты, шипы, костные шпоры. Эти процессы ведут к тендинозам.

Тендиниты или тендинопатии сигнализируют, что нагрузка на мышцу превышена.

Наиболее часто от тендинитов страдают спортсмены (нагрузки на мышцы у них иногда бывают не просто чрезмерными, а запредельными) и пациенты, чья работа связана с физическим трудом.

Основные симптомы тендинита:
• боль во время активных движений, которые производятся с участием больного сухожилия;
• пассивные движения не причиняют боль;
• боль появляется во время пальпации по ходу пораженного сухожилия;
• гиперемия и гипертермия в зоне поражения;
• легкий хруст или треск (крепитация) во время движения сухожилия.

Лечение тендинита
На первой стадии процесса для снятия воспаления применяется консервативная терапия:
• холод;
• соблюдение покоя;
• физиотерапия (лазерная, магнитная, ультразвук);
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• внутримышечные инъекции стероидных гормонов (кортизон);
• препараты системной энзимотерапии;
• ЭУВТ (экстракорпоральная ударно-волновая терапия).

Терапия в острой стадии:
• отдых;
• физические упражнения (ЛФК) – назначаются как можно раньше;
• применение фиксирующих приспособлений (бинтование, бандажи);
• замена спортинвентаря для спортсменов;
• применение тренажеров для спортсменов (для снижения нагрузки).

Терапия при хроническом тендините – оперативное вмешательство. Дегенеративную ткань тендинозного участка иссекают, а затем восстанавливают и лечат методами, как при остром разрыве.
Оперативное вмешательство показано в таких случаях:
• если консервативное лечение и физиопроцедуры не оказали нужного эффекта;
• если есть симптомы стенозирующего тендинита;
• при болезни Осгуда-Шлаттера.

Эпикондилит

Характерный признак болезни – боль в локте при нагрузках на руку, ношении тяжестей, попытке поднять тяжесть и при вращательных движениях руки – повороте рычага, гаечного ключа, длительной работе отверткой, занятиях спортом (борьба на руках, теннис и т.п.).

Однако при этом обычные движения локтя, без нагрузки и без сопротивления, не вызывают негативных ощущений. В покое боли тоже нет.

При эпикондилите подвижность локтевого сустава не меняется, он в полном объеме сгибается и разгибается. Внешне сустав выглядит совершенно здоровым. При пальпации болезненны только мыщелки сустава (выпирающие по его бокам косточки).

Эпикондилит локтевого сустава бывает двух разновидностей:
• латеральный эпикондилит (наружный) – «локоть теннисиста»;
• медиальный эпикондилит (внутренний) – «локоть игрока в гольф».

Латеральный эпикондилит
Часто встречающаяся причина боли в локтях – латеральный (внешний) эпикондилит («локоть теннисиста»). «Теннисный локоть» считается самым распространенным усталостным поражением сустава локтя.
К латеральному надмыщелку кости плеча прикрепляются мышцы, которые принимают участие в разгибании кисти, – короткий и длинный разгибатели запястья и плечелучевая мышца. Латеральный эпикондилит – это воспаление сухожилий данных мышц в месте их присоединения к кости. Мышцы – слабые сгибатели предплечья, и когда они поражаются, функция локтя почти не нарушена.

Симптомы:
• точная локализация боли – наружный надмыщелок кости плеча, то есть боль ощущается в латеральной (внешней) части локтя;
• боль может иррадиировать вверх по плечу или вниз по наружной поверхности предплечья до кисти;
• болезненность при пальпации;
• боль при разгибании сустава;
• боль при мышечном напряжении;
• боль легко воспроизводится, если сопротивляться активному разгибанию в лучезапястном суставе;
• слабость кисти (трудности при поднимании чашки, пожатии руки, выкручивании белья и т.п.).

Рентгеновский снимок сустава локтя обычно не показывает существенных изменений. Уточнить расположение и характер поражения помогает магнитно-резонансная томография.

Медиальный эпикондилит
Медиальный (внутренний) эпикондилит («локоть игрока в гольф») встречается реже наружного.
При данной патологии поражаются сухожилия мышц, которые крепятся к медиальному надмыщелку.

Медиальный эпикондилит может случиться у приверженцев различных спортивных видов:
• гольф. В гольфе внутренний эпикондилит встречается наиболее часто, поэтому и возникло название «локоть гольфиста»;
• бейсбол;
• теннис. Бывает у игроков, которые при подаче или отбое мяча сгибают запястье со значительным усилием, соответственно, чрезмерно перегружают мышцы предплечья.

Симптомы:
• участок повреждения располагается на внутренней стороне локтя;
• боль при надавливании или сгибании кисти вниз чувствуется над медиальной частью надмыщелка локтя;
• боль при пальпации в месте, где прикрепляются мышцы.
• боль при сгибании кисти;
• боль при напряжении мышц;
• иногда боль отдает по локтевой поверхности предплечья до кисти;
• боль можно воспроизвести, сопротивляясь активному движению.

Диагностика:
• физический осмотр врачом;
• рентген;
• МРТ;
• УЗИ.
При эпикондилите рентген обычно не показывает изменений, иногда могут быть симптомы отложения в связках солей кальция. Анализ крови – без изменений.

Бурсит локтевого отростка (воспаление сумки сустава)

Поверхностная сумка отростка локтя находится над возвышением отростка. Она не сообщается с суставной полостью локтя. Воспаление сумки может быть изолированным (например, из-за хронической травмы задней поверхности локтя водителей автомобилей, упирающихся локтем в дверцу). Воспаление также может сочетаться с артритом (к примеру, при подагре и ревматоидном артрите).

Признаки:
• полушаровидное образование в районе отростка локтя (на задней поверхности сгиба локтя);
• болезненность образования выражена незначительно;
• размер образования – до куриного яйца;
• консистенция образования – мягкая, эластичная;
• образование наполнено жидкостью, при пальпации напоминает баллончик с водой;
• образование хорошо заметно, если руку разогнуть.
Если бурсит изолированный, то функция локтевого сустава сильно не страдает.

Синдром кубитального канала

Патология вызывается сдавливанием нерва в локтевом канале. Канал сужается из-за микротравм суставных костей, или же из-за индивидуальных особенностей строения.

Основные проявления синдрома:
• боль в суставе;
• онемение кожи и покалывание;
• в начале болезни – боль чувствуется на внутренней поверхности локтя;
• боль, нарушения чувствительности могут идти вверх на плечо, и вниз – в мизинец и четвертый палец;
• на начальных этапах боль бывает только при давлении на локоть, или после долгого нахождения локтя в согнутом состоянии;
• по мере прогресса болезни нарушения чувствительности и боль становятся постоянными;
• слабость пораженной конечности, выпадение предметов из рук);
• при долгом течение болезни кисть худеет;
• между костями из-за атрофии мышц появляются заметные ямки.

Диффузный фасциит

Воспаление поражает соединительную ткань мышц около локтевого сустава.

Симптомы:
• видимые изменения сустава локтя отсутствуют;
• тянущие боли;
• ограничение подвижности;
• снижение силы сокращений сустава;
• кожа внутренней поверхности предплечий и плеч напоминает апельсиновую корку;
• кожа в данных местах не собирается в складку;
• под кожей пальпируется безболезненное уплотнение.

Поражения нервной и сердечно-сосудистой системы

• остеохондроз шейного, грудного отделов позвоночника и межпозвоночные грыжи;
• неврит локтевого нерва;
• гемофилия;
• нейротрофическая артропатия Шарко;
• инфаркт миокарда.

Причины отраженных болей:
• ущемление корешков нервов при остеохондрозе;
• ущемление корешков при межпозвоночных грыжах;
• компрессия ветвей плечевого сплетения;
• локтевой туннельный синдром;
• синдром лучевого нерва.

Ущемление нервных корешков

Симптомы:
• основной симптом – боль, которая беспокоит и при нагрузках, и в покое, часто ночная боль;
• боль может отдавать в шею, плечо, предплечье;
• часто – онемение пальцев руки (при синдроме кубитального канала немеют 4-5 пальцев);
• нарушено сгибание в локте;
• нарушения чувствительности кожи и на поверхности предплечья;
• иногда – атрофия двуглавой мышцы.

Примерно 40% болей в области локтя приходится на отраженную боль, которая исходит из поврежденной части позвоночника. При отраженной боли, так же, как и при эпикондилите, внешний вид сустава не изменяется. Подвижность его тоже целиком сохранена.

Различие болевых ощущений при отраженной боли и эпикондилите:
• отраженная боль беспокоит не только в движении, но и в покое, иногда ночью;
• при остеохондрозе боль проходит в локоть из шеи или лопатки, она пронзает всю руку, но не сосредоточена именно в районе мыщелка локтевого сустава, как это бывает при эпикондилите.
При отраженных болях рентген шейного отдела позвоночника показывает изменения, типичные для остеохондроза. Анализ крови – без изменений.

Неврит (воспаление нерва) локтя

Причины заболевания:
• травмы верхней конечности;
• сдавливание нерва в анатомически узких областях;
• трение нерва о костные структуры (вальгусный локоть);
• переохлаждение.
Симптомы:
• боль имеет ноющий, монотонный характер;
• могут быть нарушения чувствительности, онемение пальцев руки;
• неловкость при движениях в кисти;
• слабость мелких мышц кисти.

Локтевой туннельный синдром

Появляется вследствие защемления нерва, проходящего по локтевому суставу на внутренней стороне руки.
Причины:
• близкое расположение нерва к кости. Если поставить локти, например, на стол, кость сильно давит на сам нерв;
• долгое сохранение локтя в согнутом состоянии. Вызывает натяжение нерва и к болезненным ощущениям.

Симптомы:
• боль бывает «стреляющей», распространяется на все предплечье;
• иногда ощущается онемение, пощипывание пальцев руки.

Диагностика:
• проверка крепости мышц, степени раздражительности нерва при сгибании и разгибании локтя, оценка ощущений пациента при этом;
• электромиография либо исследование скорости проведения импульса.

Терапия:
• изменение положения локтя при касании твердых поверхностей;
• сохранение прямого положения руки во время сна;
• оперативное лечение: изменение формы медиального надмыщелка кости плеча или перемещение нерва;
• ограничение нагрузки на сустав после хирургического вмешательства.

Синдром лучевого нерва

Очень редкое заболевание. Лучевой нерв сдавливается, из-за чего и появляется боль в локте. Часто эту патологию трудно отличить от латерального эпикондилита.

Причины:
• сдавливание лучевого нерва (к примеру, из-за узости самого лучевого туннеля);
• действия, которые повторяются и производятся с усилием (сгибание и разгибание запястья);
• сильный удар.

Характерные признаки:
• боль возникает в задней части локтя;
• боль становится сильнее во время разгибания руки либо захватывания предметов;
• сустав жесткий;
• двигательная активность сустава ограничена.

Диагностика:
• физический осмотр;
• расспрос пациента;
• электромиограмма либо тестирование скорости проходимости нерва.
Трудно дифференцировать синдром лучевого нерва с «теннисным локтем”.

Лечение:
• недопущение действий, которые провоцируют боль;
• применение пластикового фиксатора во время сна, чтобы обездвижить локоть;
• ЛФК (упражнения);
• хирургическое лечение.

Гемофилия

Наследственное заболевание, вызванное нарушением свертываемости крови. При этой болезни бывают частые кровоизлияния в полость суставов, в том числе локтевых. Кровь заполняет полость сустава, но плохо свертывается и вызывает боль, увеличение объема сустава, ограничение подвижности сустава.

Осложнения:
• переход в хроническое течение;
• появление синовита;
• инфицирование сустава;
• гнойный артрит;
• выпадение нитей фибрина в полости сустава;
• спайки в суставе;
• анкилозы и контрактуры.

Нейротрофическая артропатия (сустав Шарко)

Патология вызвана дистрофическим поражением нервов и тканей, которые окружают сустав, при тяжелых системных заболеваниях:
• спинная сухотка;
• сирингомиелия;
• сахарный диабет;
• проказа;
• травмы спинного мозга.

Поражается, как правило, один сустав, иногда два-три.

Клинические проявления:
• боль;
• отечность области над суставом;
• скопление жидкости в суставе;
• деформация сустава;
• потеря двигательных функций сустава;
• патологическая подвижность сустава;
• нестабильность сустава;
• хруст сустава при движениях;
• гиперемия кожи;
• иногда – укорочение руки.

На поздних стадиях боль в локте затихает. Это объясняется явной патологией нервных путей – они уже не обеспечивают нужную чувствительность.

Инфаркт миокарда

Сопровождается сильной болью, сосредоточенной в основном за грудиной. Часто боль отдает в шею, лопатку, живот, левую руку, вплоть до локтевого сустава, иногда и ниже. Таким образом, при появлении постоянной боли в левой руке нужно обязательно проконсультироваться с кардиологом, чтобы исключить патологию сердца.

Другие проявления инфаркта:
• тяжесть и чувство сжатия в грудной клетке;
• резкая бледность;
• головокружение;
• одышка;
• потеря сознания.

В отличие от стенокардии, боль при инфаркте не уходит после приема нитроглицерина.

Когда боль в локте должна особенно настораживать:

• боль резкая, сильная (например, при травме);
• явно выражена деформация сустава (например, при травме);
• боль повторяется, не проходит несколько дней;
• боль мешает сгибать руку;
• боль появляется при поднятии тяжести;
• стало трудно ил вообще невозможно поднимать предметы и удерживать их в руке;
• боль проявляется в момент протягивания руки;
• боль очень беспокоит ночью или во время отдыха;
• стало невозможно расслабить или напрячь руку;
• есть признаки инфекции (температура, гиперемия в области сустава).

Куда обратиться при боли в локтях

Диагностику и лечение могут провести:
• ортопед;
• травматолог;
• невролог (невропатолог);
• ревматолог.


Обсуждение и комментарии



Мудрые говорят
Трудных наук нет, есть только трудные изложения, т.е. непереваримые. (А.И. Герцен)
Выберите город или регион
0.01